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La medicina es ciencia y arte en la que debemos aprender a escuchar a nuestros pacientes

Un epónimo es el nombre de una persona, un personaje o un lugar que da nombre a un pueblo, a un concepto u objeto de cualquier clase y, en medicina, a estructuras anatómicas, reacciones químicas, padecimientos, signos clínicos, maniobras o técnicas quirúrgicas y exploratorias. Tenemos, por ejemplo, al talón de Aquiles, el acueducto de Silvio, el polígono de Willis, la enfermedad de Addison, la respiración de Cheyne-Stokes, el ciclo de Krebs, la Pasteurización y el signo de Babinski, entre cientos de epónimos que caracterizan al lenguaje médico.

¿Qué se necesita para grabar tu nombre en la historia de la medicina? Quizás ser un experto en química, y desarrollar métodos diagnósticos innovadores o la cura de una enfermedad catastrófica; inventar la tecnología que permita ver nuestro cuerpo como nuestros antepasados jamás hubieran imaginado; o tal vez implementar procesos que disminuyan las infecciones adquiridas en el hospital. ¿Cuántos pacientes, con un padecimiento hasta entonces desconocido o mal definido, debería investigar y tratar un médico para que dicho padecimiento sea bautizado con su nombre?  Cuando hago esta pregunta a mis alumnos, algunos responden que cientos; la mayoría afirma que miles; los pocos responden que no importa el número sino la profundidad con la que se estudien, ya que existen padecimientos sumamente raros, de los que sólo puede encontrarse unos cuantos casos en el mundo.

Tomemos el caso de James Parkinson, cuyo apellido denomina a la otrora llamada parálisis agitante.  En las 66 páginas de su famoso ensayo publicado en 1817, Parkinson describió las manifestaciones clínicas de seis pacientes con el temblor, la lentitud, las alteraciones en la postura y la marcha, y otras características distintivas del padecimiento. Aunque existía referencia de dichas manifestaciones en distintos documentos históricos, cientos de años atrás, el mérito de Parkinson fue agruparlos en una sola entidad. La descripción tan detallada de los signos y síntomas, así como la exhaustiva narración de la historia de cada enfermo bastaron para que Jean-Martin Charcot propusiera, casi seis décadas después, que dicho padecimiento llevara como nombre el de Enfermedad de Parkinson. Hablamos de una época en la que el interrogatorio exhaustivo y la exploración física minuciosa eran los pilares del diagnóstico; en la que el maestro daba cátedra con casos reales, guiando a sus alumnos en la práctica médica, como hace constar la famosa pintura llamada Lección Clínica en la Salpêtrière; que muestra a Charcot sosteniendo a una paciente con una reacción histérica, rodeado de alumnos provenientes de varias partes del mundo; o la de Luis Jiménez Aranda – que aparece en el encabezado de esta publicación – con el título “Una sala del hospital durante la visita del médico en jefe”, expuesta en el Museo del Prado.

Mi hija estudia medicina.  Uno de sus profesores prohíbe emplear epónimos con el argumento de que es una práctica pasada de moda; la modernidad, según él, obliga a utilizar un lenguaje más técnico, más científico.  Puede que tenga razón, pero yo considero que es indispensable conocer la historia y sus protagonistas; no únicamente como merecido homenaje a quienes nos antecedieron y sobre cuyos hombros descansa la práctica médica actual, sino también para tener un conocimiento más integral de esta vocación que nos atrapó.  Conocer el pasado puede acercarnos a ser mejores médicos en el presente. Estoy convencido de que aún ahora, en una época en la que se nos enseña más a memorizar que a pensar, y en la que el abuso de la tecnología y los recursos diagnósticos amenazan con sustituir al buen juicio y la exploración reflexiva, la medicina es ciencia y arte en la que debemos aprender a escuchar a nuestros pacientes, con los oídos, sí; pero también con nuestros ojos, con nuestras manos; con todos nuestros sentidos, si es que en realidad queremos curarles y aliviarles (que no es lo mismo).  Pocos nos enseñan a preguntar; mucho menos a encontrar la historia oculta en las palabras del paciente, a lo que recientemente ha dado por llamarse “la otra historia clínica”.

No me malinterpreten; soy un enamorado de la tecnología, e incluso dedico parte de mi tiempo al diseño de proyectos de atención a la salud basados en ella.  Lo único que digo es que debemos equilibrar nuestro modelo de enseñanza y práctica médica para aprovechar al máximo los innegables beneficios de la modernidad, pero sin alejarnos de la esencia y fundamentos de nuestra profesión. Bienvenidas las instituciones formadoras de profesionales de la salud que cuenten con tecnología de vanguardia y que, en contraparte, promueven la comunicación efectiva y empática con el paciente: no puede haber ciencia sin conciencia.

Un buen interrogatorio se parece a la paciente y ardua labor del gambusino que durante la fiebre del oro buscaba encontrar el valioso mineral entre la tierra, piedras y otros desechos en el lecho del río.  Un buen interrogatorio debe encontrar en la narración del enfermo los elementos de valor que le permitan llegar a un diagnóstico preciso, y esos elementos no siempre se encuentran en la superficie; frecuentemente ni siquiera el paciente es consciente de ellos como causa de sus síntomas.  Nuestra tarea es, no pocas veces, una labor detectivesca tan compleja como fascinante; de hecho, el personaje de Sherlock Holmes – el detective más famoso del mundo – creado por Arthur Conan Doyle, está basado en el Dr. Joseph Bell a quien conoció mientras que el primero realizaba sus estudios de medicina.  Cuentan que Bell poseía una capacidad de observación y análisis tan desarrollados que podía realizar aproximaciones diagnósticas muy precisas sin siquiera interrogar a sus pacientes; únicamente al observarles entrar a su despacho.

En esta vocación estamos obligados a ver más allá de lo evidente; en medicina el resultado de sumar uno más uno no siempre es dos.  Cuando nos enfrentamos a un nuevo caso debemos recordar que no estamos sólo ante una enfermedad, un órgano o síntoma; sino frente a un ser humano con toda su complejidad, con miedos y expectativas; con experiencias previas y con una manera de narrar su historia completamente diferente a la de otras personas con el mismo padecimiento.  Ningún paciente diabético es igual que otro; un mismo paciente no es el mismo cada vez que nos encontramos con él; e incluso nosotros somos distintos en cada ocasión (nuestro estado de ánimo, nuestra energía y disposición no son constantes: ¡tenemos nuestra propia historia!) y debemos ser conscientes de ello: una frase, una postura, un movimiento o el tono de la voz pueden ser la clave para orientar nuestro interrogatorio.

Pensemos en un iceberg: desde la superficie tenemos una percepción, tan reducida o amplia como nuestro marco de referencia.  Es el motivo de consulta, el síntoma o los síntomas predominantes.  No es sino hasta que nos sumergimos un poco que nos damos cuenta de la dimensión real del problema; cuando conocemos el fundamento de lo que ocurre; cuando estamos más cerca de comprender a nuestro paciente y, por lo tanto, de ayudarle.

Entre todos los privilegios que he tenido en mi primer medio siglo de vida está dedicarme a lo que soñé desde que tenía 12 años: la neurología. Profesores he tenido muchos; maestros muy pocos. Entre ellos hubo dignos herederos del conocimiento médico basado en el contacto y conocimiento pleno del paciente; alumnos de los primeros médicos mexicanos formados en el extranjero, tanto en Estados Unidos como en Europa, y que han dejado su huella en la historia de la medicina de nuestro país. Estudié en libros impresos – no electrónicos – y en resúmenes y fotocopias de artículos cuya versión completa u original era imposible conseguir; y  tuve que imaginar lo que ahora fácilmente puedes encontrar en pocos segundos en Google o YouTube. Como todos los alumnos de mi generación, pasé muchas horas deshaciéndome los dedos mientras tecleaba numerosas e interminables historias clínicas frenéticamente en máquinas de escribir que no funcionaban del todo bien. Lo que nunca me faltó fueron las oportunidades de ver, escuchar y tocar pacientes; sobre todo durante los pases de visita, en un ritual con orígenes ancestrales que, por desgracia, en muchos hospitales tiende a desaparecer como método de enseñanza y ejercicio clínico.

Recuerdo el examen final de neumología: cada uno de nosotros debía responder una sola pregunta durante el pase de visita. Una compañera fue la primera en ser llamada junto a la cama del paciente: – “Dígame el tratamiento de la tuberculosis” –  Respiró aliviada, porque sabía de memoria los medicamentos y las dosis específicas; sin embargo, el terror se apoderó de ella (y de varios de nosotros) cuando mi maestro le interrumpió con la misma pregunta – “Dígame el tratamiento de la tuberculosis” -;  un nuevo intento, y el mismo resultado.  – “Dígame, ¿su paciente puede bañarse?, ¿puede compartir los cubiertos con su familia?; ¿debe dormir en una habitación aparte?  ¿Cómo se atreve a prescribir medicamentos sin siquiera saber qué actividades de la vida cotidiana puede hacer el enfermo?” – Obvio decir que mi amiga reprobó, lo mismo que algunos más.

Desde entonces intento no olvidar la importancia de estos temas; así como de conocer las características de la vivienda y otros aspectos de la vida diaria de mis pacientes, por lo que ello influye para su tratamiento y recuperación.  Ese era un beneficio invaluable del médico de cabecera.  Cuando era niño era habitual que la salud de la familia estuviera bajo el cuidado de un médico que brindaba atención en nuestro domicilio; eran, por supuesto, otros tiempos. En la actualidad, por diferentes situaciones – seguridad, congestionamiento vehicular, saturación de actividades, tiempo de traslado, etc. – esta práctica ha caído en desuso.  En lo personal, es relativamente frecuente que haga consultas a domicilio; particularmente en los casos en que el paciente depende de otros para desplazarse, o si sus condiciones de salud le impiden salir de casa. La información que uno obtiene al conocer de primera mano el ambiente que rodea al enfermo, y la percepción que de la enfermedad tienen sus familiares es invaluable porque ayuda a comprender mejor sus limitaciones, a prever riesgos y dar mejores recomendaciones para su cuidado y tratamiento. La aportación de quienes viven con el paciente o conviven de cerca con él no sirve únicamente para tener un panorama más completo de la persona y su padecimiento, sino de la dinámica de familia y relaciones que ellos generan entre quienes le rodean. La mayoría de los padecimientos dejan de ser individuales y terminan por tener un impacto en la familia entera.

Ser médico no es sencillo; nadie prometió que lo sería. Dicen algunos que se trata de una carrera de resistencia y no de velocidad. El número de horas, el estrés, los riesgos y la carga de trabajo de la carrera de medicina puede llegar a niveles difíciles de imaginar y de entender. Se nos pide ser perfectos, aún en casos prácticamente imposibles de resolver y cuando el sistema pareciera estar diseñado para fallar.  ¿Cómo sobrevivir?; ¿cómo contribuir para que las nuevas generaciones, con una realidad completamente diferente a la nuestra, con un lenguaje, formas de comunicarse, intereses, motivos y habilidades distintas se enamoren cada vez más de esta profesión, construyan cimientos resistentes y duraderos, y se desempeñen de manera óptima en un entorno cada vez más exigente?

La respuesta no es sencilla, pero a los médicos de mi generación nos corresponde ser el puente entre el pasado y el futuro. Tenemos el compromiso – la obligación moral – de evitar que se pierdan las raíces que mantienen viva la esencia de nuestra práctica médica. Si no por convicción, por lo menos que sea por conveniencia; como decía uno de mis maestros: – “tengo que asegurarme de que estén tan bien preparados como para no terminar de infartarme, al darme cuenta de que alguno de ustedes es el médico responsable del servicio de urgencias que deberá atender mi angina de pecho” –

Tenemos que adquirir, y propiciar que nuestros alumnos desarrollen, la habilidad para encontrar el origen de signos y síntomas por medio del interrogatorio; hurgando en la narración del paciente y corroborando nuestras sospechas con una exploración diligente.  Si se tratara de personas en una red de trenes subterráneos, sería lo mismo que saber – únicamente con mirarle – en que estación comenzó su viaje y en cuáles transbordó para llegar a su destino.  Comencemos por escuchar y explorar de manera reflexiva; quizás eso no sirva para dejar nuestro nombre grabado en la historia de la medicina, pero sí en la de nuestros pacientes: con eso me conformo.

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2 pensamientos en “Más allá de los síntomas

  1. Excelente reflexión sobre la medicina actual y lo que fue cuando nos formamos los que tenemos más de 50 años. Se han ido perdiendo muchas cosas valiosas. Soy neurólogo y por lo tanto muy clínico, me encanta la clínica, el poder localizar una lesión, intuir su etiología, interrogar al paciente una y otra vez pero es una pena que en nuestras instituciones la gran carga de trabajo nos impida dar una atención y enseñanza de calidad.

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